Tip:
Highlight text to annotate it
X
Translator: Anders Finn Jørgensen Reviewer: Niels Justus
Jeg begyndte
på skrivning og forskning
som kirurgisk praktikant,
som én, der var lang vej
fra at blive ekspert inden for noget som helst.
Det spørgsmål du helt naturligt så vil stille
er, hvordan bliver jeg godt til det, jeg forsøger at gøre?
Og det blev til et et spørgsmål om
hvordan bliver vi alle gode
til det vi prøver at gøre?
Det er svært nok at lære færdighederne,
prøve at lære alt det materiale, du skal læse
inden for en hvilken som helst opgave.
Jeg skulle tænke over, hvordan jeg syede og skar,
men derudover også hvordan jeg skal vælge den rette person
til at være på en operationsstue.
Og så, midt i alt dette,
kom denne nye kontekst
med at tænke over, hvad det vil sige at være dygtig.
Inden for de sidste par år
har vi indset, at vi befinder os i den største krise
lægekunsten har oplevet,
på grund af noget, du normalt ikke tænker over
når du er en læge,
som bekymrer sig om at gøre godt for andre mennesker,
og det er prisen
på sundhedssystemet.
Der er ikke det land i verden
som i dag ikke spørger sig
om vi kan betaler for det som lægerne gør.
Den politiske kamp som har udviklet sig
handler om
hvorvidt det er regeringen som er problemet
eller det er forsikringsselskaberne som er problemet.
Svaret er ja og nej.
Det ligger dybere end alt dette.
Grunden til vores besvær
er faktisk kompleksiteten som videnskaben har givet os.
Og for at forstå dette,
Vil jeg tage jer et par generationer tilbage i tiden.
Jeg vil tage jer tilbage
til en tid hvor Lewis Thomas skrev sin bog: "Den yngste videnskab."
Lewis Thomas var en læge-forfatter,
en af mine favorit forfattere.
Og har skrev denne bog for at forklare, blandt mange ting,
hvordan det var at være intern mediciner
på Boston City Hospital
i årene før penicillinen
i 1937.
Det var en tid hvor medicin var billig
og meget ineffektiv.
Hvis du var på et hospital, skrev han,
ville det gøre dig godt
men kun fordi det tilbød dig
noget varme, noget mad, ly,
og måske medfølende opmærksomhed
fra en sygeplejerske.
Læger og medicin
gjorde ingen forskel overhovedet.
Dette forhindrede ikke lægerne
fra at være afsindigt travle i deres arbejde
som han forklarede.
Hvad de prøvede at gøre
var at finde ud af om du havde en af de diagnoser
som man kunne gøre noget ved.
Og der var få.
Du kunne for eksempel have lungebetændelse
og de kunne give dig et antiserum,
og injektioner af kanin antistoffer
mod bakterien streptococcus
hvis lægen kunne bestemme undertypen rigtigt.
Hvis du havde akut hjertesvigt,
kunne de tape en halv liter blod fra dig,
ved at åbne en pulsåre på armen
og give dig knuste blade fra planten fingerbøl
og lægge dig i et ilttelt.
Hvis du havde tidlige tegn på lammelse
og var du virkelig god til at spørge om personlige spørgsmål,
kunne du finde ud af
at lammelsen skyldes syfilis,
hvorefter du kunne ordinere en hyggelig blanding
af kviksølv og arsenik --
så længe de ikke overdoserede og slog patienten ihjel.
Udover denne slags ting
var der ikke meget en læge kunne gøre.
Det var dengang kernestrukturen af lægeverden
blev skabt --
hvad det var at være god til, hvad vi ville
og hvad vi ønskede hvad lægekunsten skulle udvikle sig til.
Det var en tid
hvor hvad der var kendt vidste du,
du kunne have det hele i dit hovede og du kunne det hele.
Hvis du havde en receptblok,
hvis du havde en sygeplejerske,
hvis du havde et hospital
kunne det give dig et sted hvor folk kunne komme sig, måske nogle simple redskaber,
Så kunne du gøre det hele.
Du rettede benbruddet, du tappede blodet,
præparerede det
og kiggede på det under mikroskopet,
du dyrkede kulturer, du indsprøjtede antiserum.
Det var en håndværkers liv.
Som resultat, opbyggede vi
en kultur og et sæt af værdier
som siger hvad du var god til
var at at være dristig,
at være modig,
at være uafhængig og selvtilstrækkelig.
Autonomi var vores højeste værdi.
Gå et par generationer frem
til hvor vi er nu
og det ligner en fuldstændig anden verden.
Vi har nu fundet behandlinger
for næsten alle de titusinder af tilstande
som et menneske kan have.
Vi kan ikke kurere alt.
Vi kan ikke garantere at alle vil leve et langt og sundt liv.
Men vi kan gøre det muligt
for de fleste.
Hvordan er det muligt?
Vi har nu udformet
4.000 medicinske og kirurgiske procedure.
Vi har opfundet 6.000 medikamenter
som jeg nu har tilladelse til at ordinere.
Vi prøver at udbrede denne formåen,
by efter by,
til alle personer i live --
i vores eget land,
samt i resten af verden.
Og vi har nået det punkt hvor vi har erkendt,
som læger,
at vi ikke kan vide det hele.
Vi kan ikke selv
gøre alt.
Det var en undersøgelse hvor de kiggede
på hvor mange klinikere som skulle til at tage sig af dig
hvis du kom på hospitalet,
som det har ændret sig over tid.
Og i året 1970
tog det hvad der svarer til to fuldtidsklinikere.
Det vil sige
at det tog noget tid til pleje
og så en lille smule tid for lægen
som kom forbi dig
en gang om dagen.
I slutningen af det 20'ende århundrede
kræver det nu mere end 15 klinikere
for den samme type hospitalspatient --
specialister, fysioterapeuter,
sygeplejerskerne.
Vi er alle specialister nu
selv de praktiserende læger.
Alle har kun
en lille del af plejen.
Men at holde fast i strukturen vi byggede
omkring den frygtløshed, uafhængighed,
selvtilstrækkelighed
hos hver at disse mennesker
er blevet en katastrofe.
Vi har uddannet, ansat og belønnet folk
til at være cowboys.
Men det er mekanikere, vi har brug for,
mekanikere for patienter.
Der er beviser nok omkring os:
40 procent af patienter med blodpropper i kranspulsåren
i vores samfund
modtager mangelfuld eller forkert behandling.
60 procent
af vores astma- og hjerteslagspatienter
modtager mangelfuld eller forkert behandling.
to millioner kommer på hospitalet
og pådrager sig en infektion
som de ikke havde før
fordi nogle ikke fulgte
de basal principper for hygiejne.
Vores erfaring
med folk som bliver syge,
har behov for hjælp fra andre folk,
er at vi har forbløffende klinikere
som vi kan henvende os til --
hårdtarbejdende, utroligt veltrænede og meget kloge --
at vi har adgang til fantastiske teknologier
som giver os meget håb.
Men lidt fornemmelse
for at det forenes på pålidelig vis for dig
fra start til ***
på en succesfuld måde.
Det er et andet tegn
på at vi skal bruge mekanikere,
og det er de uhåndterlige udgifter
for sundhedsvæsnet.
Vi indenfor lægevidenskab, tror jeg,
er ligeglade med dette spørgsmål om pris.
Vi ønsker bare at sige: "Sådan er det bare.
Det er hvad behandling koster."
Når du går fra en verden
hvor du behandlede gigt med aspirin,
som sjældent virkede,
til en hvor, hvis det er slemt nok,
kan erstatte hofter eller knæ.
Hvilket giver dig år, måske årtier
uden funktionsnedsættelse,
en dramatisk forandring,
men er det en overraskelse
at en hofteoperation til $40.000
som erstatning til en 10 cents aspirin
er meget dyrere?
Sådan er det bare.
Men jeg tror at vi ikke kan ignorere nogle sandheder,
som fortæller os noget om hvad vi kan gøre.
Da vi kiggede på data
for at finde resultater der er kommet
efter kompleksiteten er steget
fandt vi
at de dyreste behandlinger
ikke nødvendigvis er de bedste.
Og omvendt,
den bedste behandling
viser sig ofte at være den billigste --
har færre komplikationer,
og folk er mere effektive med hvad de gør.
Hvilket betyder
at der er håb.
Hvis man for at få de bedste resultater
virkeligt havde behov for den mest kostbare behandling
i landet, i verden,
så havde vi virkeligt behov for at tale om rationering
af hvem som skal dækkes af Medicare.
Det ville være vores eneste valg.
Men når vi kigger på de positive afvigelser --
dem som får de bedste resultater
til den laveste pris --
så opdager vi at dem som minder mest om systemer
er de mest succesfulde.
Hvilket vil sige, at de fandt veje
for at få alle de forskellige dele,
alle de forskellige komponenter,
samlet til en helhed.
At have fantastiske komponenter er ikke nok,
og stadigvæk syntes vi at være besat af komponenter indenfor medicin.
Vi vil have de bedste medikamenter, de bedste teknologier,
de bedste specialister,
men vi tænker ikke meget på
hvordan det hele skal fungere sammen.
Det er faktisk en forfærdelig designstrategi.
Her er et berømt tankeeksperiment,
som rammer plet,
som siger: "Hvad hvis du byggede en bil
af alle de bedste bildele?"
Du starter med at bruge Porche bremser,
en Ferrari motor,
et Volvo karrosseri, et BMW chassis.
Og du samle det hele og hvad vil du få ud af det?
En meget dyr bunke skrot, som ikke kører nogen steder.
Og det er hvad lægeverden nogen gange føles som.
Det er ikke et system.
Nu med systemer,
når ting fungere sammen,
så opdager du at bestemte færdigheder
for at betragte det sådan.
Færdighed nummer et
er evnen til at genkende en succes
og evnen til at genkende en fiasko.
Når du er specialist,
kan du ikke se slutresultatet sårligt godt.
Du skal blive virkeligt interesseret i data,
lige så usexet som det lyder.
En af mine kollegaer er kirurg i Cedar Rapids, Iowa,
og han blev interesseret i spørgsmålet om
hvor mange CT- skanninger de lavede
for deres distrikt i Cedar Rapids.
Han blev interesseret i dette
fordi der havde været regeringsrapporter,
avisartikler og tidsskriftartikler
som sagde at der havde været alt for mange CT-skanninger.
Han så det ikke med sine egne patienter.
Så han stillede spørgsmålet: "Hvor mange udfører vi?"
Og han ønskede at få fat i data.
Det tog ham tre måneder.
Ingen havde spurgt om dette i hans distrikt før.
Og hvad han fandt var at
for de 300.000 mennesker i deres distrikt,
var der i det forrige år
udført 52.000 CT-skanninger.
De havde fundet et problem.
Hvilket bringer os til færdighed nummer to som et system har.
Færdighed et, find ud af hvor dine fiaskoer er.
Færdighed nummer to er at finde løsninger.
Jeg blev interesseret i dette
da WHO kom til mit team
og spurgte om vi kunne hjælpe med et projekt
for at reducere dødsfald i kirurgi.
Mængden af kirurgi har spredt
sig rundt i verdenen,
men sikkerheden i kirurgi
har ikke.
Nu er vores sædvanlige taktik med at takle problemer som disse
at lave mere træning,
give vores folk mere specialisering
eller bruge mere teknologi.
Med kirurgi kan du bare ikke finde folk som er mere specialiserede
og du kan ikke finde folk som er bedre trænnet.
Og stadigvæk ser vi disse uforståelige niveauer
af dødsfald, bivirkninger
som kunne være undgået.
Så vi kiggede på hvad andre høj-risiko industrier gør.
Vi kiggede på skyskraber konstruktion,
vi kiggede på luftfartsindustrien,
og vi fandt
at de havde teknologi, de havde træning
og de havde endnu en ting:
De havde checklister.
Jeg forventede ikke
at jeg skulle bruge en væsentlig del
af min tid som en Harvard kirurg
med at bekymre mig om checklister.
Men dog fandt vi
at disse var redskabet
til at gøre eksperter bedre.
Vi fik en sikkerhedsingeniør fra Boing til at hjælpe os.
Kunne vi designe en checkliste for kirurger?
Ikke for de nederste folk på totempælen,
men for folkene
fra top til bund,
hele holdet inklusiv kirurgerne.
Og hvad de lærte os
var at, det at designe en checkliste
som skal hjælp folk at håndtere kompleksitet
faktisk indeholder flere vanskeligheder end jeg havde forestillet mig.
Du må forestille dig disse ting
som pauser.
Du har behov for at identificerer øjeblikke i processen
hvor du kan fange et problem før det udvikler sig til en fare
og gøre noget ved det.
Du må identificere
at dette er en før-start-checkliste.
Og du skal fokusere på det vigtige.
En fly checkliste,
som denne for et enmotorsfly,
er ikke en opskrift på hvordan man flyver et fly,
det er en huskeliste over de nøgle punkter,
som kan glemmes eller tabes
hvis de ikke er checkede.
Så vi gjorde dette.
Vi lavede en 19 punkts tominutters checkliste
for kirurgiske teams.
Vi havde pauser
lige inden bedøvelsen blev givet,
lige inden skalpelen rammer huden,
lige inden patienten forlader operationsstuen.
Og vi havde en blanding af banale ting her --
At være sikker på at antibiotika bliver givet indenfor de rigtige tidsramme,
fordi det halvere antallet af infektioner --
og så det interessante,
fordi du ikke kan lave en opskrift på noget så kompliceret som kirurgi.
I stedet for kan du lave en opskrift
på hvordan holdet skal være forberedt på det uforudsete.
Og vi havde ting som at være sikker på at alle i rummet
havde introduceret dem selv med navn ved dagen start,
fordi du har et halvt dusin folk eller mere
hvor nogen sommetider er sammen som et hold
for den første gang den dag hvor du kommer ind.
Vi indførte denne checkliste
på otte hospitaler rund om i verden,
spændende fra landlige områder i Tanzania
til University of Washington i Seattle.
Vi fandt at efter de indførte den
faldt raten af komplikationer
med 35 procent.
Den faldt på samtlige hospitaler hvor den blev indført.
Dødsraten faldt
med 47 procent.
Dette var meget mere end med et medikament.
(Bifald)
Og det bringer os
til færdighed nummer tre,
evnen til at indføre dette,
at få kollegaer fra top til bund
til rent faktisk at gøre disse ting.
Og det har været langsomt til at spredes.
Det er ikke vores norm i kirurgi --
at lave checklister
fora t gå i gang med fødsler eller andre områder
Det er en stor modstand
fordi at bruge disse redskaber
tvinger os til at indse
at vi er ikke et system,
tvinger os til at agere ud fra et andet sæt af værdier.
Bare det at bruge en checkliste
kræver at du omfavner nogle andre værdier end dem vi havde,
som ydmyghed,
disciplin,
holdarbejde.
Det er det modsatte af hvad vi er opflasket med:
Uafhængighed, selvtilstrækkelighed,
autonomi.
Jeg mødte forresten en rigtig cowboy.
Jeg spurgte ham hvordan det var
at drive tusinde stykker kvæg
gennem hundrede af miles?
Hvordan gør du?
Og han sagde:"Vi har cowboys placeret på bestemte steder hele vejen rundt."
De kommunikere konstant elektronisk,
de har protokoller og checklister
for hvordan de håndtere alt --
(Latter)
-- fra dårligt vejr
til nødsituationer eller vaccineringer af kvæget.
Selv cowboys er mekanikere ne.
og det ser ud til at være på tide
at vi også selv bliver det.
At få systemer til at virke
er den store opgave for min generation
af læger og videnskabsfolk.
Men jeg vil gå længere og sige
at få systemer til at virke
hvad enten der er indenfor sundhed, uddannelse,
klimaforandringer,
finde vej ud af fattigdom,
er den store udfordring for vores generation som helhed.
Indenfor hvert eneste område er viden eksploderet
men det har medført kompleksitet,
det har medført specialisering.
Og vi er kommet dertil hvor vi ikke har noget valg
end at erkende,
som de individualister vi gerne vil være,
kompleksitet kræver
gruppesucces.
Vi bliver nødt til at at være mekanikere nu.
Mange tak.
(Bifald)